KNAPPSCHAFT - für meine Gesundheit!

Einfach das Formular ausfüllen und abschicken.

Ihre Angaben

Felder mit einem * sind Pflichtfelder und müssen gefüllt werden.

Angaben der werbenden Person

Um Ihre Nachricht schnell und direkt an Ihre Ansprechpartnerin oder Ihren Ansprechpartner weiterleiten zu können, geben Sie bitte Ihre Versichertennummer im Format A123456789 an.

Haben Sie Ihre Versichertennummer nicht griffbereit, nennen Sie uns bitte Ihr Geburtsdatum.

HINWEIS: Bitte beachten Sie, dass entweder die Krankenversicherungsnummer, das Geburtsdatum oder beides eingetragen wurde. Mindestens eines davon muss gegeben sein.

Bitte tragen Sie hier die Daten Ihres Verwandten oder Bekannten ein, der an einer Mitgliedschaft interessiert ist.
Wir versenden auf Ihre Empfehlung hin Informationsmaterial und einen Mitgliedschaftsantrag.

Für Ihre Empfehlung erhalten Sie nach Beginn der Mitgliedschaft eine Prämie von 25,00 Euro. Voraussetzung: Der Antrag auf Prämienzahlung muss innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Mitgliedschaft gestellt werden. Die Prämie wird pro Empfehlung nur einmal ausgezahlt.

Geben Sie an, auf welches Konto die Prämie überwiesen werden soll